In de komende weken zal de federale audit van Medicaid-programma’s in het hele land de volgende stappen zetten om fraude uit te roeien na onderzoeken in andere staten. Maar de leiders van Pennsylvania zeggen dat het Gemenebest al proactief is als het gaat om het beschermen van programma’s tegen misbruik.
“De Shapiro-administratie neemt fraudepreventie uiterst serieus, en we zijn trots op de procedures die we gebruiken om de inschrijving van aanbieders te controleren en de dienstverlening op regelmatige basis te controleren – processen die de federale overheid heeft goedgekeurd en die ervoor hebben gezorgd dat Pennsylvania wordt erkend als een nationale leider op het gebied van Medicaid-fraude-identificatie en -vervolging,” vertelde het kantoor van gouverneur Josh Shapiro aan de Capital-Star in een gezamenlijke verklaring met het Department of Human Services.
Een federaal rapport van vorig jaar identificeerde de Medicaid Fraud Control Unit van Pennsylvania, onder leiding van procureur-generaal Dave Sunday, als de hoogste staat wat betreft het aantal strafrechtelijke veroordelingen en de derde staat voor alle aanklachten die waren ingediend tegen degenen die Medicaid oplichtten. De inspecteur-generaal van het Gemenebest meldde eerder deze maand dat het in 2025 310 mensen had aangeklaagd voor fraude met overheidsuitkeringen, voor een totaalbedrag van meer dan 3 miljoen dollar.
Staatssecretaris van het Department of Human Services Val Arkoosh zei vorige week dat de staat zich inzet voor de bescherming van Medicaid- en voedselhulpuitkeringen voor in aanmerking komende Pennsylvanians en tegelijkertijd misbruik tegengaat. Ze sprak donderdag voor een panel van Democraten van het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden in Philadelphia.
“De uitdrukking ‘fraude, verspilling en misbruik’ horen we nu vaak in het publieke debat. Het wordt doorgaans opgevat als een beschuldiging van wanbeheer van sociale dienstverleningsprogramma’s of misbruik door individuele ontvangers van publieke uitkeringen, en er zijn suggesties dat staten onoplettend zijn op deze zorgen,” vervolgde Arkoosh. “Deze beschuldigingen hebben absoluut geen relatie met de realiteit van het werk dat het Pennsylvania Department of Human Services elke dag doet.”
De meeste fraude, zo benadrukte ze, kwam van aanbieders en niet van ingeschreven individuen.
Inspecteur-generaal Michelle Henry breidde uit en voegde eraan toe dat het bestrijden van providerspecifieke fraude “geen hypothetische zorg is.”
“Dit zijn zorgaanbieders die medicijnen in rekening brengen voor diensten die nooit zijn verleend, leveranciers die een verkeerde voorstelling geven van de aard van hun werk en aannemers die gegevens vervalsen om overheidsbetalingen te verkrijgen”, zegt Henry.
Lang besproken instrumenten om fraude te voorkomen krijgen weinig aandacht
Uit brieven van Centers for Medicare en Medicaid Services aan de staat, gedeeld met Capital-Star, blijkt dat het bureau zich vooral zorgen maakt over claims die zijn ingediend door aanbieders met een hoog risico, of door aanbieders zonder een National Provider Identification (NPI)-nummer.
Arkoosh onthulde vorige week dat de staat nu van iedereen zal verlangen dat hij binnen de komende twee of drie jaar een NPI heeft. Direct Care Workers die bij een uitzendbureau werken, gebruikten traditioneel het nummer van hun werkgever in plaats van hun eigen nummer, wat betekent dat honderdduizenden mensen zich moeten registreren, voegde ze eraan toe als voorbeeld.
“We moeten ons systeem letterlijk uitbreiden om die hoeveelheid volume te kunnen verwerken. Daarom zijn we bezig met het verwerven en implementeren van nieuwe providermodules die die hoeveelheid volume kunnen accommoderen”, aldus Arkoosh. “We zullen dit werk echt van dichtbij kunnen volgen.”
Het nationaal beheerde register vereist niet dat alle Medicaid-aanbieders NPI’s hebben, hoewel staten daar een regel van kunnen maken. Arkoosh zei dat nieuw toegevoegde providers zich zouden moeten registreren.
Met betrekking tot het tijdschema voor de volledige implementatie zinspeelde haar bureau op personeelstekorten in verschillende gezondheidszorgsectoren.
“Veel aanbieders hebben aangegeven dat het kostbaar is om zich in te schrijven voor het Medicaid-programma, en dat aanvullende eisen het invullen van vacatures kunnen vertragen en aanhoudende personeelsproblemen kunnen verergeren. Deze transitie vindt plaats op een manier die aanbieders niet overweldigt en geen toegangsproblemen voor de ontvangers creëert”, aldus een woordvoerder.
De staat “revalideert” (of controleert) alle aanbieders elke vijf jaar om aan de federale vereisten te voldoen, maar de federale overheid roept nu op tot een “snelle hervalidatie” in een krapper tijdsbestek.
De staat praat al jaren over het eisen van NPI’s of een versie op staatsniveau, hoewel een eerder wetsvoorstel dat dit verplichtte geen steun kon krijgen nadat de kampioen zijn ambt had verlaten. Shapiro hield, toen hij eerder als procureur-generaal diende, toezicht op een grote jury die een dergelijke fraudebestrijdingsmaatregel aanbeveelde en persoonlijk aandrong op een ‘False Claims Act’.
Ondanks langdurige steun van beide partijen heeft de staat zich niet aangesloten bij de dertig staten met hun eigen False Claims Act, die klokkenluiders ertoe aanzet fraude te melden door als beloning een stukje van de teruggevorderde bezittingen aan te bieden. De meeste programma’s richten zich expliciet op Medicaid, hoewel sommige staten zoals New York ook wetten hebben die gericht zijn op belastingnaleving.
De versie van de Senaat – die zowel een Republikeinse als een Democratische sponsor heeft – heeft nog geen commissiehoorzitting gehad. Het wetsvoorstel van het Huis van Afgevaardigden, dat alleen door de Democraten wordt gesteund, werd in juli door de Kamer aangenomen met een stemming van 136 tegen 67 stemmen over de Republikeinse oppositie. Het is ook niet gehoord in de Senaat.
Henry, de staatsinspecteur-generaal die eerder met Shapiro op het kantoor van de procureur-generaal werkte, zei dat Pennsylvania de grootste staat was zonder dergelijke bescherming.
“(Op het kantoor van de procureur-generaal) zag ik uit de eerste hand wat Pennsylvania mist zonder een False Claims Act. De kloof was niet theoretisch”, zei Henry. “Het was een terugkerende, frustrerende beperking van wat we konden doen voor de inwoners van Pennsylvania.”
Shapiro herhaalde zijn pleidooi voor het wetsvoorstel in een toespraak in februari en een Republikeinse senator ondervroeg Arkoosh er in maart over, wat betekent dat het nog steeds in de voorhoede van de hoofden van sommige leden staat, ondanks het gebrek aan beweging.
Wat er nodig is om fraude te bestrijden
Arkoosh zei dat individuele aanvragen elke zes tot twaalf maanden worden gescreend aan de hand van vijftien databases om de nauwkeurigheid te controleren en te screenen op vlaggen, waarbij wordt gekeken naar inkomen, staatsburgerschap, ingezetenschap, gezinssamenstelling, handicapstatus en meer.
Namen en informatie worden ook vergeleken met overlijdensakten.
Van de 3,3 miljoen aanvragen of herbeslissingen worden er doorgaans ongeveer 20.000 doorgestuurd naar het Bureau van de Staatsinspecteur-generaal. Het afgelopen jaar heeft het bureau 674 zaken behandeld ter waarde van $179 miljoen.
Henry zei dat een dergelijke proactieve relatie met het doorlichten van aanvragen voordat uitkeringen worden uitgekeerd “uniek” was, gebaseerd op haar gesprekken met leiders van andere staten.
“Ik denk dat Pennsylvania in veel opzichten voorop loopt”, zei ze. “Het preventieonderdeel is daar een heel groot onderdeel van. Veel staten kijken ernaar, en meestal gebeurt dat achteraf. Nadat de voordelen de deur uit zijn gegaan, nadat de dollars van de belastingbetaler verloren zijn gegaan.”
Aanbieders worden ook vergeleken met overlijdensakten, hoewel deze onderzoeken, afhankelijk van het geval, worden doorverwezen naar het kantoor van de procureur-generaal of andere instanties.
Sommige werknemers in flexibelere regelingen, zoals degenen die in het huis van een Medicaid-lid werken, moeten hun activiteiten registreren met elektronische bezoekverificatie – door een nummer te bellen of een app te gebruiken. In het fiscale jaar 2024-2025 identificeerde de staat vanwege deze vereiste 657 gevallen van fraude, waarmee volgens Arkoosh 584.000 dollar werd teruggevorderd.
“We onderzoeken ook innovatieve praktijken zoals het gebruik van data-analyse, voorspellende monitoring en AI-hulp om factureringspatronen te beoordelen op afwijkingen of trends, en er wordt extra aandacht besteed aan diensten die van oudsher vaak onderwerp van fraude zijn”, vertelde een woordvoerder van het Department of Human Services aan Capital-Star.
Arkoosh waarschuwde dat 2027 het werk van het agentschap moeilijker zou maken, wanneer de federale “One Big, Beautiful Bill Act” van kracht zou worden. Onder de door Trump geleide inspanning zullen de 750.000 Pennsylvanianen met een laag tot middeninkomen die onder de ‘uitbreiding’ van Medicaid vallen, elke zes maanden papierwerk moeten indienen, in plaats van jaarlijks, en moeten voldoen aan de vereisten voor betrokkenheid van de gemeenschap.
“Het toevoegen van dit niveau van complexiteit aan deze programma’s zal ze alleen maar kwetsbaarder maken voor misbruik, simpelweg door de omvang en complexiteit van het werk”, aldus Arkoosh.
Staten zullen moeten registreren of elk lid minstens 80 uur per maand op parttime basis werkte, vrijwilligerswerk deed of naar school ging, hoewel de wet uitzonderingen bevat voor bepaalde medische aandoeningen, fulltime verzorgers en andere.
“Het geheel daarvan zal echt al onze systemen onder druk zetten, en ik kan me voorstellen dat (Henry’s kantoor) veel meer dan 20.000 verwijzingen zal krijgen nu we deze extra controlelagen op individuen moeten gaan toepassen,” vervolgde Arkoosh. “Het zal best lastig worden.”
Eerdere pogingen om werkvereisten in te voeren hebben het aantal onverzekerde inwoners doen toenemen, zonder dat het aantal werkenden toenam. Arkoosh schatte dat de staat alleen al aan technologische upgrades 50 miljoen dollar zou uitgeven, nog afgezien van de 250 mensen die ingehuurd zouden moeten worden om dat werk uit te voeren.
