De Shapiro -administratie in 2024 stopte met het verzamelen van informatie over waarom oudere volwassenen in Pennsylvania sterven tijdens open misbruik en verwaarlozing onderzoeken, en onderzocht niet langer of vertragingen of andere onderzoeksfalen door provinciale instanties een rol mogelijk hebben gespeeld.
Het ministerie van Aging in 2021 lanceerde een proces om de doodsoorzaak te volgen voor elke oudere volwassene die stierf tijdens een actief onderzoek, volgens records beoordeeld door Spotlight PA en interviews met voormalige staatsfunctionarissen. Het kwam op een moment dat die oudere volwassenen in alarmerend hogere aantallen over Pennsylvania stierven.
Dat proces omvatte het documenteren van elke dood en het kruisverwijzing van de informatie met andere gegevens verkregen van het ministerie van Volksgezondheid die zowel de primaire als de secundaire doodsoorzaken vermeldden.
Het doel was om het vangnet voor kwetsbare oudere volwassenen te versterken. Als de belangrijkste oorzaak aangeeft dat de oudere volwassene mogelijk is gestorven onder verdachte omstandigheden, zouden de verouderende werknemers van de staat dan het dodel van die persoon beschermende diensten herzien om te zien of er iets misgaat met het onderzoek. Dat bestand, dat vertrouwelijk is, details alle stappen die zijn genomen om te bepalen of een oudere volwassene het risico loopt op schade en eventuele diensten die zijn geleverd om het risico te verminderen.
Als ze een verband zouden hebben tussen de dood en mislukkingen van het onderzoek van de persoon in het onderzoek, zouden ze samenwerken met het juiste agentschap van de provincie om die tekortkomingen te corrigeren.
Maar na 2023, de keuze van Gov. Josh Shapiro om de afdeling te leiden, Jason Kavulich – die eerder het verouderende bureau van Lackawanna County leidde – zette een nieuw beleid in gang dat dat proces stopte en in plaats daarvan de beoordelingen overliet aan de provinciale agentschappen.
“We kunnen de doodsoorzaak volgen – en we hebben de doodsoorzaak bijgehouden,” zei Peter Hans, die vorig jaar met pensioen ging bij het ministerie van Aging en wiens taak inhield van het herzien van de kwaliteit van de onderzoeksdienstenonderzoek voor oudere volwassenen.
“We hadden eigenlijk een goed systeem, en ze namen het weg,” voegde Hans toe, die enkele van die dodelijke beoordelingen uitvoerde. “Hoe helpt dit oudere volwassenen?”
In een eerste e -mail zei woordvoerder Karen Gray van de afdeling dat het doodsevaluatieproces “nooit bestond” voordat Kavulich de afdeling overnam.
Toen werd verteld dat Spotlight PA records had die het bestaan ervan documenteerden, schreef Gray terug en zei dat de afdeling niet op de hoogte was van een ‘geautoriseerd’ doodsbeoordelingsproces dat voorafging aan de ambtstermijn van Kavulich. Records beoordeeld door Spotlight PA Show Kavulich’s voorganger werd er op e -mails over gekopieerd.
Gray zei dat een dergelijk beoordelingsproces niet “binnen de reikwijdte” van de autoriteit van de afdeling is onder de oudere volwassen beschermingsdienstenwetgeving voor volwassenen – hoewel het statuut de afdeling niet expliciet verbiedt om overlijdensoorzaken te volgen of te herzien of onderzoek naar onderzoek zou kunnen hebben verhoogd dat risico op schade.
Gray zei ook dat het bepalen of een oudere volwassene stierf onder verdachte omstandigheden zou moeten vereisen dat afdelingspersoneel om die doodsoorzaken ‘verder’ te onderzoeken, waarvan ze zei dat de afdeling niet de autoriteit of de expertise heeft.
Gevraagd waarom de afdeling niet zou willen weten waarom zoveel oudere volwassenen aan het sterven waren tijdens open onderzoek, schreef ze: “Het ministerie geeft veel om oudere volwassenen en zou aanvullende middelen verwelkomen om te helpen ervoor te zorgen dat oudere volwassenen in beschermende diensten worden geregeld – maar zoals we u vele keren hebben uitgelegd, hebben we niet de autoriteit om dergelijke onderzoeken op het niveau van de afdeling uit te voeren.”
In Pennsylvania worden onderzoeken naar vermoedelijk misbruik of verwaarlozing waarbij oudere volwassenen betrokken is, uitgevoerd door de 52 provinciale verouderende agentschappen van de staat. Hun effectiviteit en verantwoording – evenals het toezicht van de staat over hen – zijn de afgelopen maanden onder de loep genomen door wetgevers en anderen na een lopend onderzoek door Spotlight PA.
Uit de nieuwsorganisatie bleek dat tot een derde van die districtsinstanties niet in een bepaald jaar tijdig of kwaliteitsonderzoek heeft uitgevoerd, waardoor kwetsbare oudere volwassenen in sommige gevallen kan worden gebracht en zelfs overlijden. Uit een Spotlight PA-onderzoek bleek dat een 75-jarige Filadelphia-vrouw met dementie stierf nadat het lokale agentschap haar zaak niet snel had onderzocht en de hardnodige diensten had geboden.
Toch heeft het ministerie van ouder worden geen bestraffende actie tegen hen genomen. Tegelijkertijd sterven oudere volwassenen met open misbruik of verwaarlozing in verbluffende aantallen.
In 2023, het laatste jaar waarvoor het ministerie van ouder worden volledige aantallen heeft, stierven 1.511 oudere Pennsylvanians terwijl hun county verouderingsbureau een open misbruik of verwaarlozing had, volgens gegevens verkregen door Spotlight PA via een openbaar registersverzoek.
Dat is een stijging van 70% sinds 2018, toen 888 oudere volwassenen stierven tijdens actieve beschermende dienstenonderzoeken.
In 2021 piekte het aantal sterfgevallen op 1.754. Dat jaar, onder voormalig secretaris van ouder wordende Robert Torres, begon de afdeling de doodsoorzaak te volgen voor elke oudere volwassene die stierf tijdens een actief onderzoek, volgens interviews met voormalige staatsfunctionarissen en gegevens beoordeeld door Spotlight PA.
Het deed dit bij de suggestie van personeel van het Office of State Inspector General, dat in 2018 een evaluatie van de Protective Services -programma’s van het Department of Aging voerde.
Torres was niet beschikbaar voor commentaar.
De afdeling creëerde spreadsheets die elke instantie documenteerden waarin een oudere volwassene stierf tijdens een actief onderzoek naar beschermingsdiensten. Vervolgens verwijzende het over die informatie met overlijdensrecords die het verkregen door een overeenkomst met het ministerie van Volksgezondheid die zowel de primaire als de secundaire doodsoorzaken vermeldde.
Nadat Kavulich in 2023 door Shapiro was benoemd, verzamelde het personeel van de verouderde afdeling de nodige handtekeningen om de overeenkomst te verlengen om die overlijdensregisters te blijven ontvangen. Bronnen zeggen echter dat ambtenaren van de topafdeling dit niet hebben gevolgd.
In februari 2024 heeft het ministerie van Aging herzien haar beleid ten aanzien van doden in oudere volwassenen, waardoor het eerdere beoordelingsproces effectief wordt gestopt. Volgens een e -mail van die maand verkregen door Spotlight PA, heeft een functionaris van de top verouderde afdeling de 52 provinciale agentschappen laten weten dat ze in de toekomst intern beoordelingen zouden moeten uitvoeren.
De e -mail zegt dat wanneer caseworkers zich ervan bewust worden gemaakt dat een oudere volwassene stierf onder “verdachte” omstandigheden tijdens een actief onderzoek, ze dit moeten melden aan hun supervisor. Caseworkers en hun supervisors moeten vervolgens de afhandeling van het onderzoek van de beschermingsdiensten herzien en eventuele problemen melden aan de directeur van hun provinciale agentschap. Als onderdeel van die beoordelingen zijn ze niet verplicht om te zoeken naar verbanden tussen tekortkomingen in het onderzoek en de reden dat de oudere volwassene stierf.
Daarover gevraagd, zei Gray dat de “afdeling een bureau voor sociale diensten is, geen wetshandhavingsinstantie of een medisch onderzoeker”, en volgt de staatsvoorschriften over het omgaan met verdachte sterfgevallen.
Die voorschriften vereisen dat districtsinstanties bepaalde verdachte sterfgevallen melden – inclusief degenen waar een redelijke reden is om te vermoeden dat de dood werd veroorzaakt door misbruik – aan wetshandhaving en de County Coroner. Gray zei dat de afdeling blijft controleren of provinciale agentschappen die regels op de juiste manier volgen en afzonderlijk ook een vernieuwd systeem heeft gelanceerd voor het monitoren van de algehele kwaliteit van beschermende diensten voor oudere volwassenen.
De e -mail van februari 2024 bepaalt niet wat een verdachte dood is. In het meest recente jaarverslag zegt het ministerie van Aging dat een verdachte dood onverwacht is, met omstandigheden of oorzaken die ‘medisch of wettelijk onverklaarbaar’ zijn.
De e -mail bespreekt de mogelijkheid om ouder wordende agentschappen van de provincie intern te laten maken om verdachte sterfgevallen te herzien. Volgens de e -mail zouden die teams ‘cultureel diverse professionals of experts’ omvatten.
Gray zei dat de afdeling niet de bevoegdheid heeft om districtsinstanties te eisen dat ze dergelijke teams samenstellen. In plaats daarvan gaf het in februari vorig jaar de provincies richtlijnen voor het ontwikkelen en implementeren van deze, met als doel “eventuele hiaten of barrières in het systeem te identificeren en corrigerende aanbevelingen te doen om de levering van slachtofferdiensten te verbeteren of te verbeteren.”
Sheri McQuown, een voormalige specialist op het gebied van beschermende diensten voor het ministerie van ouder worden, zei dat de veranderingen in dodelijke beoordelingen alleen ten goede komen aan de agentschappen van de provincie, waarvan zij denkt dat ze de verantwoordingsplicht zullen kunnen ontkennen.
“Hoe vaak denkt u dat een (provinciale verouderingsagentschap) een verdachte overlijden zal vinden als ze geen goed onderzoek hebben voltooid?” Zei McQuown en voegde eraan toe: “Deze administratie heeft ervoor gekozen om meerdere lagen van verantwoording te verwijderen.”
‘Het ziet misschien nooit het daglicht’
De praktijk van het uitvoeren van beoordelingen van oudere dodelijke stoffen begon in het begin van de jaren 2000 grip te krijgen, volgens de American Bar Association, die een commissie heeft die de ontwikkeling van dergelijke beoordelingsteams bevordert via handleidingen en andere middelen.
Sindsdien bevelen jurisdicties die dergelijke dodelijke beoordelingsteams hebben gecreëerd aan dat ze professionals uit meerdere disciplines omvatten, zoals wetshandhaving en het kantoor van de medische examinator, evenals oudere beschermingsdiensten voor volwassenen en geriatrische beoefenaars, zei Bill Benson, een langdurig beleidsadviseur op het gebied van beschermingsdiensten voor volwassenen.
“Als je probeert te begrijpen waarom een persoon stierf, neemt het echt verschillende talenten,” zei hij.
Benson zei dat sommige staten wetten hebben die expliciet oudere volwassen dodelijk -evaluatieteams creëren. Florida, zoals Pennsylvania heeft een grote en snel groeiende bevolking van oudere volwassenen, heeft een wet die het equivalent van de staat van officieren van justitie (genaamd staatsadvocaten) in staat stelt dergelijke teams in hun rechtsgebied te creëren.
De wet van Florida doet ook aanbevelingen over wie in die teams moet dienen en wat die teams zouden moeten bereiken. Een van die doelen is het identificeren van potentiële hiaten, tekortkomingen of problemen in hoe publieke en particuliere agentschappen diensten leveren aan de oudere volwassenen en of die problemen verband hielden met hun dood.
Benson zei dat de meeste staten die dodelijke beoordelingsteams hebben, niet alleen het sterfgevallen onderzoeken van oudere volwassenen die onder de hoede waren van beschermende diensten. Ze werpen in plaats daarvan een breder net uit met een oudere volwassene die stierf onder verdachte omstandigheden, waaronder bewoners van verpleeghuizen. Sommige van die teams produceren ook rapporten die bevindingen samenvatten en aanbevelingen doen voor het versterken van het vangnet voor oudere volwassenen, zei hij.
Pennsylvania heeft geen wet die de teams van de oudere dodelijke dodelijke beoordelingsbeoordeling opstelt, hoewel het er een heeft voor het sterfgevallen waarbij kinderen worden verdacht die ervan worden misbruikt. Het State Department of Human Services is bijvoorbeeld verplicht om zaken met betrekking tot sterfgevallen of bijna overlijden van kinderen te herzien wanneer misbruik wordt vermoed.
In gevallen van de dood van kinderen of bijna-dood zijn er twee niveaus van beoordelingen: de eerste van het County Protection Agency, dat een team van professionals bijeenkomt om de dood te herzien; en de tweede door het Department of Human Services. De beoordelingen, volgens de website van de afdeling, “proberen gebieden te identificeren die systemische verandering vereisen om de levering van diensten aan kinderen en gezinnen te verbeteren.”
Het Department of Human Services publiceert driemaandelijkse samenvattingen over kinderdoden en bijna dodelijke slachtoffers op haar website. Die samenvattingen omvatten de leeftijd en het geslacht van het kind, het graafschap waarin het kind leefde, de doodsoorzaak en korte feiten over de zaak.
Het ministerie van Aging publiceert geen gegevens over het sterfgevallen van oudere volwassenen op haar website. Het stelt die informatie ook niet beschikbaar in zijn jaarverslagen over beschermende diensten.
Benson zei dat de beoordelingen van dodelijk niet als bestraffend moeten worden beschouwd, maar als een leermogelijkheid voor het beter beschermen van oudere volwassenen.
“Het is een belangrijke maatregel voor kwaliteitsborging,” zei hij. “Iemand sterft op je horloge … je vraagt:” Waarom stierf deze persoon? En was er iets dat we niet deden? “”
Het is verontrustend wanneer die beoordelingen geen extern toezicht ontvangen, zei hij, of neem geen professionals uit meerdere disciplines die meer objectiviteit in het proces kunnen injecteren.
“Het probleem komt als het puur intern is, en er is reden om te geloven dat de dood iets te maken had met een slechte praktijk,” zei Benson.
Het gevaar, zei hij, is geheimhouding, vooral als die beoordelingen ernstige problemen blootleggen.
“Het ziet misschien nooit het daglicht,” zei hij.
