Het Pennsylvania-programma helpt 50% van de weigeringen van ziektekostenverzekeringen in het eerste jaar ongedaan te maken, zo blijkt uit nieuwe gegevens

Het Pennsylvania-programma helpt 50% van de weigeringen van ziektekostenverzekeringen in het eerste jaar ongedaan te maken, zo blijkt uit nieuwe gegevens

Een staatsprogramma dat is ontworpen om Pennsylvanians te helpen bij het bestrijden van weigeringen van ziektekostenverzekeringen, was succesvol in het ongedaan maken van beslissingen en het herstellen van de dekking in ongeveer de helft van alle gevallen, volgens nieuwe gegevens die woensdag zijn vrijgegeven.

Sinds de lancering een jaar geleden heeft het Independent External Review-programma van het staatsverzekeringsdepartement 517 bezwaarschriften van inwoners uit het hele Gemenebest verwerkt.

In 259 gevallen stelden deskundige beoordelaars vast dat verzekeraars ten onrechte de dekking voor medische zorg weigerden of beperkten. Volgens de programmaregels moeten verzekeraars de dekking voor lopende procedures, medicijnen en gezondheidsbezoeken herstellen of toepassen, of met terugwerkende kracht voor patiënten aan wie al de volledige zorgkosten zijn gefactureerd.

“(Het Pennsylvania Insurance Department) is blij om te zien dat meer Pennsylvanianen misbruik maken van hun recht om in beroep te gaan tegen weigeringen van ziektekostenverzekeringen om hun claims rechtmatig betaald te krijgen, waar nodig”, zei commissaris Michael Humphreys in een verklaring.

Uit nationale rapporten blijkt dat het aantal geweigerde verzekeringen toeneemt. Bijna een op de vijf mensen die in 2023 landelijk werden ondervraagd door onderzoeksinstituut voor gezondheidsbeleid KFF, zei dat het afgelopen jaar een claim op de ziektekostenverzekering was afgewezen.

Informatie over hoe vaak individuele verzekeringsmaatschappijen dekking weigeren, en hoeveel zaken in beroep worden gegaan en vernietigd, is echter schaars en wordt meestal niet openbaar gemaakt.

Weigeringen van verzekeringen kunnen leiden tot vertragingen in de zorg en medische schulden. Staatsfunctionarissen schatten dat 1 miljoen mensen in Pennsylvania medische schulden hebben vanwege onbetaalde rekeningen en andere kosten.

In Pennsylvania kunnen inwoners beroep aantekenen bij het Independent External Review-programma van de staat, nadat ze al een interne beroepsprocedure bij hun zorgverzekeraar hebben doorlopen.

Als hen nog steeds dekking wordt geweigerd, kunnen mensen hun zaak vervolgens voorleggen aan het staatsbeoordelingsproces, waar onafhankelijke, externe beoordelaars individuele claims analyseren en een definitieve beslissing nemen over de vraag of de weigering van de verzekeraar geldig was of dat deze moet worden vernietigd.

Het beoordelingsprogramma staat open voor mensen die een ziektekostenverzekering hebben via een gezondheidsplan van de staat, de Affordable Care Act Marketplace en andere commerciële verzekeringen, inclusief door de werkgever gesponsorde plannen die worden aangeboden bij particuliere bedrijven, non-profitorganisaties en organisaties.

Mensen die een verzekering van hun werkgever krijgen via zelf gefinancierde plannen, waarbij de werkgever of het bedrijf gezondheidsclaims rechtstreeks betaalt in plaats van via de verzekeringsmaatschappij, zijn uitgesloten van het gebruik van het staatsbeoordelingsprogramma.