Wat als het beste medicijn geen pil of vaccin is, maar koud geld?
Er is een groeiend aantal onderzoeken waaruit blijkt dat economische programma’s die geld geven aan zeer arme mensen grote gezondheidsvoordelen kunnen hebben. Nu bewijst een nieuwe studie – vrijdag gepubliceerd – dat deze aanpak kan werken als het gaat om de dodelijkste infectieziekte ter wereld: tuberculose, waaraan meer dan 1,25 miljoen mensen in 2023.
Het onderzoek is indrukwekkend qua omvang. Onderzoekers combineerden twee Braziliaanse datasets – één van het ministerie van Volksgezondheid en één die sociale programma’s voor de armste helft van de bevolking bijhoudt – waardoor ze konden inzoomen op 54 miljoen mensen in Brazilië die in armoede leven. In deze groep ontving 44% van hen elke maand contant geld uit een overheidsprogramma, terwijl 56% dat niet deed. De gezinnen die het geld ontvingen, liepen aanzienlijk minder kans om tuberculose op te lopen. Onder de extreem armen in deze categorie daalde het aantal gevallen en sterfgevallen door tuberculose met meer dan 50% en onder de inheemse bevolking was de daling zelfs nog dramatischer: meer dan 60%.
“Er zijn zeer grote voordelen – groot en ondergewaardeerd – van dit soort programma’s”, zegt Dr. Aaron Richtermaneen assistent-professor infectieziekten en gezondheidsbeleid aan de Universiteit van Pennsylvania die niet bij het onderzoek betrokken was.
De bevindingen kunnen verstrekkende gevolgen hebben voor de mondiale inspanningen om een einde te maken aan de tuberculose-epidemie. “Als we nadenken over wat ons naar een hoger niveau kan tillen, is dit niet het volgende medicijn”, zegt hij. “Het is waarschijnlijk niet het vaccin waar we allemaal op wachten. Het kan zoiets zijn, waarvan ik denk dat we goede redenen hebben om aan te nemen dat het mogelijk zou helpen een einde te maken aan zoiets als een tbc-epidemie.”
Hier ziet u hoe het voorwaardelijke geldoverdrachtprogramma werkt, waarom het onbedoelde – maar welkome – gevolgen voor de gezondheid heeft en wat de implicaties zijn.
Gratis geld met wat voorwaarden
Twintig jaar geleden startte Brazilië wat toen een revolutionair programma was. De overheid zou arme mensen regelmatig geld uitdelen, met een paar voorwaarden. Vandaag is het programma, dat heet Bolsa Familia (Portugees voor kinderbijslag), helpt 21 miljoen gezinnen in Brazilië of ongeveer een kwart van de bevolking.
Om in aanmerking te komen, moet een gezin onder de armoedegrens leven. De overheid geeft deze huishoudens een maandelijkse uitkering ter waarde van minimaal $120; het bedrag kan worden verhoogd, afhankelijk van hun behoeftigheid en het aantal kinderen. Voor sommige gezinnen verdubbelt dat bedrag hun inkomen.
Ontvangers kunnen het geld besteden zoals zij willen. Maar ze moeten aan bepaalde eisen voldoen: hun kinderen naar school sturen en regelmatige controles voor zwangere vrouwen en kinderen, inclusief prenatale bezoeken en vaccinaties voor kinderen.
Het programma is gericht op ‘het lange spel’, zegt Seema Jayachandraneen hoogleraar economie en public affairs aan Princeton University, die ook niet bij het onderzoek betrokken was.
“De filosofie van voorwaardelijke geldoverdrachten was om de cyclus van armoede te doorbreken door te investeren in de jongere generatie”, zegt ze. “En dat gebeurt op twee manieren: de ene is ervoor zorgen dat ze onderwijs krijgen, dat ze gezond opgroeien en toegang hebben tot gezondheidszorg. En de tweede is het geven van geld aan de familie, zodat ze beter eten of schooluniformen kunnen krijgen.”
Er zijn veel gegevens die aantonen dat programma’s als Bolsa Familia de economische en sociale ongelijkheid verminderen. Maar de laatste tijd, zegt ze, hebben onderzoeken een extra bonus laten zien: “Er zijn een aantal extra voordelen die feitelijk snellere overwinningen opleveren.”
Hoe geld mensen helpt tuberculose te voorkomen en te bestrijden
Tuberculose is een bekende armoedeziekte.
Mensen worden blootgesteld aan de bacteriën die tuberculose veroorzaken in overvolle, ondergeventileerde ruimtes.
Dit soort taferelen zijn helaas voor velen in Brazilië bekend, zegt hij Priscila Scafeen auteur van de studie en een postdoctoraal onderzoeker aan het Institute of Collective Health van de Federale Universiteit van Bahia. In gezinnen met lage inkomens heeft ze tien mensen in één kamer zien wonen. In arme stedelijke gebieden, voegt ze eraan toe, staan er soms huizen ‘waar ze geen toegang hebben tot zonlicht’ of frisse lucht. Dit zijn perfecte omstandigheden voor tuberculose om te floreren: de tuberculosebacterie verspreidt zich door de lucht en reist door hoesten, niezen, spugen of zelfs lachen. De maandelijkse uitbetalingen kunnen een gezin in staat stellen naar een grotere, beter geventileerde kamer te verhuizen.
De contante overdracht kan ook leiden tot een gezonder dieet – en dat kan tuberculose helpen voorkomen, zelfs als iemand wordt blootgesteld aan de bacterie. “Mensen die slechte voeding hebben, verhogen het risico op de progressie naar tuberculose aanzienlijk”, zegt Richterman. Nogmaals, zegt Scaff, arme mensen in Brazilië hebben vaak geen toegang tot voldoende voedsel – of voedzaam voedsel.
Maar het wordt beter als een huishouden zich inschrijft voor Bolsa Familia. Het is een van de belangrijkste doelstellingen van het programma: op haar website beweert de regering de honger te hebben verminderd miljoenen gezinnen. Een serie van studies hebben ontdekt dat gezinnen meer aan voedsel uitgeven dan degenen die de betalingen niet hebben ontvangen, en dat ze gezonder voedsel kopen.
En ten slotte is de behandeling van tuberculose intensief – en kan leiden tot inkomensverlies. “Je moet het minstens zes maanden behandelen. Er zijn veel bijwerkingen en toxiciteiten verbonden aan de medicijnen”, zegt Richterman. “Ook al heb je gratis medicijnen, je moet elke dag medicijnen innemen, je moet naar de kliniek, je moet daarheen vervoerd worden. Je bent ziek en je kunt niet werken”, zegt hij.
Hij legt uit dat veel dagloners – of anderen die van hand tot mond leven – het zich niet kunnen veroorloven om vrij te nemen van hun werk. Tenzij ze natuurlijk dat extra kussen van Bolsa Familia hebben.
“Je kunt dus zien hoe geldsteun – of armoedebestrijding in het algemeen – kan werken bij elke stap van het traject, van blootstelling aan de gevolgen van tuberculose”, zegt Richterman.
En er kan ook nog iets anders aan de hand zijn, zegt Davide Rasellaeen studieauteur en hoofd van de gezondheidsimpactbeoordeling en evaluatiegroep bij het Barcelona Institute for Global Health of ISGlobal. Het is mogelijk, zegt hij, dat ouders meer verbonden raken met het gezondheidszorgsysteem, omdat het programma aandringt op regelmatige controles voor kinderen.
“Soms is de (gezondheids)post niet eens zo ver weg, maar op de een of andere manier is deze niet toegankelijk”, zegt hij. “(Maar dankzij de vereisten van het Bolsa-programma) hebben de gezinnen meer contact met de gezondheidspost. Ze vertrouwen meer gezondheidswerkers en krijgen eerder een diagnose.”
Maar wacht! Het is niet alleen tuberculose
De omvang van de daling van het aantal gevallen en sterfgevallen door tuberculose verraste zelfs de auteurs van het onderzoek. “We verwachtten een effect, maar niet zo groot”, zegt Rasella.
‘Wat we ontdekken – hoe meer we bestuderen – is dat de effecten heel sterk zijn. Het gaat niet alleen om tuberculose. We hebben het gezien in HIV/AIDS, kindersterfte, enz.”, zegt hij. ‘We hebben een onderzoek waaruit blijkt dat er een enorm effect is op de reductie van ziekenhuisopnameof miljoenen ziekenhuisopnames die de afgelopen twintig jaar zijn vermeden dankzij het (Bolsa Familia) programma.”
De onderzoeksresultaten vinden weerklank in andere delen van de wereld. In een studie Vorig jaar gepubliceerd, keken Richterman en collega’s naar geldoverdrachten in 37 lage- en middeninkomenslanden en vonden enorme voordelen voor het terugdringen van de sterfte, waaronder een vermindering van 20% van het risico dat volwassen vrouwen overlijden.
Hij zegt dat ze hebben ontdekt dat een programma ongeveer 11.000 dollar uitgeeft voor elk leven dat wordt gered. Hij noemt dat ‘alleen daarvoor een buitengewoon kosteneffectieve interventie’ – een verbluffend resultaat van een programma dat nooit bedoeld was om levens te redden. En bescherming tegen dodelijke ziekten is niet de enige uitbetaling: “Deze programma’s doen veel dingen. Ze verbeteren het onderwijs. Ze vergroten de empowerment van vrouwen. Ze verminderen de armoede. Ze verbeteren de voedselzekerheid. Ze verbeteren de voeding van kinderen”, zegt hij.
Er zijn nu voorwaardelijke en onvoorwaardelijke programma’s voor geldoverdracht over de hele wereld – ook in de ONS “Het is een voorbeeld van iets dat zich heeft verspreid van de lagere middeninkomenslanden naar de rijke landen”, zegt Jayachandran. En deze inspanningen kregen een grote impuls tijdens de pandemie, toen veel landen op zoek waren naar manieren om huishoudens te helpen die inkomsten waren kwijtgeraakt als gevolg van lockdowns en dergelijke, vooral zonder dat daarvoor persoonlijke ontmoetingen nodig waren.
Maar deze programma’s zijn niet goedkoop. Bolsa Familia kost ongeveer 14 miljard Braziliaanse reais – of ongeveer 2 miljard dollar – per maand; het geld komt zowel van de staat als van groepen als de Wereldbank en de Inter-Amerikaanse Ontwikkelingsbank.
Terwijl beleidsmakers debatteren over de vraag of ze het zich kunnen veroorloven dergelijke programma’s te starten of uit te breiden, zegt Rasella, is de boodschap uit Brazilië duidelijk: het is niet alleen maar een economisch programma. Het is ook een ‘indrukwekkend’ gezondheidsprogramma.
