Pennsylvanians met een laag inkomen zouden de toegang kunnen verliezen tot medische dekking voor populaire gewichtsverlies medicijnen zoals Ozempic en Wegovy als staatswetgevers die op zoek zijn naar besparingen in de budgetbesprekingen van dit jaar.
Maar hoewel er een consensus is in Harrisburg dat het Gemenebest geld moet besparen op deze drugs, bekend als GLP-1S, variëren de voorkeursbenaderingen van de wetgevers.
De administratie van Democratic Gov. Josh Shapiro zegt dat het van plan is om de richtlijnen eenzijdig te veranderen in het Medicaid-programma van Pennsylvania vanaf juli om het vermogen van de patiënten om GLP-1’s te gebruiken voor gewichtsverlies te verminderen. Leiders in de GOP-gecontroleerde senaat van de staat zeggen dat ze ook deze kosten willen verlagen, maar hebben niet specifiek gezegd hoe.
Een tweeledige groep van de wetgevers van het staatshuis heeft ondertussen de voorkeur om Pennsylvania te onderhandelen met fabrikanten voor lagere prijzen, terwijl het vermogen van Medicaid -ontvangers om toegang te krijgen tot de medicijnen te behouden.
GLP-1’s worden gedurende twee decennia voorgeschreven om diabetes te behandelen. Maar in de afgelopen jaren hebben artsen hen steeds meer gemachtigd om mensen te helpen af te vallen, waaronder patiënten met een laag inkomen dat onder het Medicaid-programma van Pennsylvania valt, bekend als medische hulp.
Het plan heeft deze medicijnen al jaren behandeld voor diabetes. In 2022 heeft het Gemenebest $ 222 miljoen uitgegeven aan GLP-1’s, volgens gegevens van het State Department of Human Services, dat toezicht houdt op medische hulp.
In 2023 voegde de afdeling de dekking van GLP-1’s toe voor gewichtsverlies. Het is een van de 13 staten om dit te doen, volgens KFF, een onderzoeksorganisatie voor gezondheidsbeleid. Sindsdien zijn de kosten van de behandeling exponentieel gestegen.
Om 70.000 ontvangers te dekken, hebben deze medicijnen om welke reden dan ook voorgeschreven in 2024 – van diabetes tot gewichtsverlies – heeft de afdeling $ 650 miljoen uitgegeven. Het projecteert het zal in 2025 $ 1,3 miljard uitgeven.
Om deze stijgende kosten aan te pakken, zegt de Shapiro-administratie dat vanaf 5 juli 2025 medische hulp alleen gewichtsverlies-gerelateerde GLP-1’s zal dekken voor patiënten boven een bepaalde body mass index, of voor degenen met een hoge BMI die moeten afvallen vanwege chronische aandoeningen zoals hoge bloeddruk of hartaandoeningen.
Het gebruik van de medicijnen alleen voor gewichtsverlies zal niet langer worden gedekt voor patiënten die onder die nieuwe drempels staan.
Momenteel stelt de afdeling geen BMI -drempel in of behandelt recepten voor onderliggende aandoeningen anders dan exclusief voor gewichtsverlies.
“We evalueren wijzigingen in de huidige richtlijnen voor medische noodzaak voor GLP-1’s om ervoor te zorgen dat de medicijnen op de juiste manier worden gebruikt door degenen die het het meest nodig hebben, terwijl de kosteneffectiviteit rekening houdt door de toegang te beperken op basis van body mass index of andere gezondheidsfactoren,” vertelde DHS-secretaris Val Arkoosh tegen huiswetgevers tijdens hoorzittingen van de voorjaarsbudgetten.
Een DHS -woordvoerder bood geen geprojecteerde kostenbesparingen voor het verminderen van de toegang tot de medicijnen, of gaf een schatting van hoeveel mensen zouden worden beïnvloed.
Maar elke vermindering van Medicaid -uitgaven zal worden verwelkomd door de republikeinen van de senaat, die hebben gezegd dat het vertragen van de uitgaven van de staat dit jaar een topprioriteit is.
“Medicaid werd verondersteld een vangnetprogramma te zijn, en wat er gebeurt is, als u nieuwe dingen blijft toevoegen die u kosten, vooral in de categorie van miljarden dollars … het begint andere diensten te schaden,” vertelde Senaat -voorzitter Scott Martin (R., Lancaster) in april aan Spotlight PA.
Pennsylvania heeft overtollig contant geld in de bank, ongeveer $ 11 miljard opgebouwd vanwege federale hulp van het pandemische tijdperk. Maar de staat heeft ook een langdurig structureel tekort, dat consequent meer uitgeeft dan het in omzet verdient. Veel van die uitgaven worden gedreven door stijgende zorgkosten voor de vergrijzende bevolking van de staat.
Alleen al betalen voor Shapiro’s $ 51 miljard bestedingsplan, inclusief de voorgestelde in aanmerking komende vermindering, zou $ 4,6 miljard van het overschot van de staat gebruiken.
En met zoveel concurrerende uitgavenprioriteiten in de budgetbesprekingen van dit jaar, betekent alle dollars die in één gebied zijn bespaard, zoals Medicaid, dollars vrijgelaten voor iets anders.
Martin dreef dat die besparingen konden worden gebruikt om elders in de volksgezondheid te investeren, zoals het dekken van handicap of ouderenzorg. Democraten hebben dit jaar twee dure doelen op tafel: een rechtbankmandaat vervullen om het openbaar onderwijs te verbeteren en bureaus van openbaar vervoer te redden vanuit een fiscale klif.
Maar terwijl de Republikeinen in de senaat graag de Shapiro-administratie haar bevoegdheid laten gebruiken om de Medicaid-kosten te verlagen, is er een andere mening in het staatshuis naar voren gekomen-dat de reële kostenbesparingen moeten worden gehad door proactief obesitas te behandelen en de kosten op langere termijn te vermijden van chronische ziekte, zoals hoge bloeddruk en hartaandoeningen.
“We beperken dit medicijn in wezen tot een niveau waar mensen aanzienlijke medische gevolgen zullen ondervinden voordat ze medicatie kunnen gebruiken,” vertelde staat Rep. Arvind Venkat (D., Allegheny), een praktiserende arts in de eerste hulp, spotlight PA van de aanpak van de administratie.
“Willen we niet voorkomen dat mensen dat niveau van obesitas bereiken als we de gevolgen kennen?” vroeg hij. “Willen we niet de medische gevolgen van obesitas voorkomen?”
Vorige maand introduceerde Venkat een wetsvoorstel met staatsvertegenwoordiger Bryan Cutler (R., Lancaster)-een voormalige GOP House-spreker en gezondheidszorgwonk-waarvoor DHS zou moeten onderhandelen over een betere prijs voor GLP-1’s rechtstreeks met drugsfabrikanten. Die aanpak, zei hij, zou Pennsylvania toestaan de toegang voor Medicaid -patiënten te behouden en toch de torenhoge kosten van de staat te verlagen.
In het bijzonder vindt Venkat dat de staat een abonnementsmodel moet volgen waarin het een overeenkomst met elke geneesmiddelenfabrikant gaat en een vaste, jaarlijkse prijs betaalt om doses van hun GLP-1-medicijn te verwerven. In een memo voor zijn collega’s vergeleken Venkat het met een ‘Netflix -model’. Dit zou Pennsylvania voor een bepaalde periode toegang geven tot het medicijn voor het medicijn.
Deze modellen garanderen financiële zekerheid voor kopers en terugkerende inkomsten voor fabrikanten, volgens een whitepaper van april van het Institute for Clinical and Economic Review, een in Boston gevestigde denktank in de gezondheidszorg.
Het papier vond echter enkele problemen met het model. Terwijl “sommige grote kopers een abonnementsmodel hadden onderzocht in discussies met drugmakers”, schreven de auteurs, uiteindelijk “er was weinig interesse” bij die kopers bij het nastreven van een abonnementsmodel, gezien de hoge vraag naar GLP-1-medicijnen en “de erkende administratieve last van het opzetten van een abonnementsmodel”.
Toch concludeerde de krant dat “verandering nodig is, (en) er is geen eenvoudig script voor iedereen om te volgen.”
In een verklaring zei een woordvoerder van de ozempische fabrikant Novo Nordisk alleen dat het bedrijf “nauw heeft samengewerkt met beleidsmakers in Pennsylvania” om voortdurende toegang te garanderen.
Venkat vertelde Spotlight PA dat de Shapiro -administratie heeft geweigerd hem te horen over het voorstel ondanks zijn tweedelige steun.
In een e -mail betwistte een DHS -woordvoerder die karakterisering van de scepsis van de administratie niet.
De afdeling heeft al enkele kortingen met drugsfabrikanten onderhandeld, zei de woordvoerder, maar GLP-1’s blijven duur: “Daarom is DHS veranderingen voorgesteld.”
Pennsylvania staat niet alleen in het ondervinden van de drugskosten van ballonvaren, en het probleem is niet uniek voor door de overheid gefinancierde gezondheidszorg.
Verzekeraars in het hele land worstelen met hoe te betalen voor de meteorische toename van het gebruik van GLP-1’s door miljoenen Amerikanen. Meerdere staten hebben geprobeerd geld te besparen door gewichtsverliesgeneesmiddelen te snijden van hun particuliere gezondheidsplannen voor werknemers van de staat; Eén particuliere Massachusetts-verzekeraar rapporteerde $ 400 miljoen aan verliezen in 2024 gedeeltelijk vanwege het verhoogde GLP-1-voorschrijven.
Dat betekent dat medische plannen met Ozempic en zijn neven en nichten niet de standaard zijn.
Volgens gegevens verzameld door leverage | Axiaci, een adviesbureau, de helft van de ziektekostenverzekeringsplannen van Pennsylvanianen dekt de medicijnen voor gewichtsverlies. En terwijl Medicaid-ontvangers worden gedekt, bevatten de plannen die de meeste werknemers van de staat ontvangen meestal geen dekking van GLP-1’s voor gewichtsverlies.
Er is echter één opmerkelijke uitzondering – staatswetgevers en hun personeel.
In een e-mail bevestigde Erica Clayton Wright, woordvoerder van de senaatsvoorzitter Pro Tempore Kim Ward (R., Westmoreland) dat de voordelen van de senaat momenteel betrekking hebben op GLP-1’s, “hoe GLP-1’s voor gewichtsverlies niet langer worden behandeld vanaf 1 juli 2025.”
Jennifer Benko, de Comptroller van het State House, bevestigde ook dat het gezondheidsplan van de kamer de medicijnen behandelt, maar beantwoordde geen vervolgvragen.
Woordvoerders van Democratisch leiderschap van het huis hebben niet gereageerd op vragen over de houding van de Caucus over GLP-1-dekking, hetzij voor zichzelf of voor Medicaid-ontvangers. Een directe woordvoerder van Shapiro heeft ook niet onmiddellijk een verzoek om commentaar geretourneerd.
De staatsbegroting is gericht op 30 juni.
