Het toezicht van het Pennsylvania Department of Aging op lokale instanties die belast zijn met het voorkomen van ouderenmishandeling is bezaaid met zwakheden en tekortkomingen waardoor kwetsbare oudere volwassenen nog meer risico lopen op schade, volgens een prikkelende audit die woensdag is vrijgegeven door de beste fiscale waakhond van de staat.
De 80 pagina’s tellende audit door het kantoor van auditeur-generaal Tim DeFoor kwam ook tot de conclusie dat het nieuwe systeem van het departement voor het monitoren van de kwaliteit van onderzoeken naar misbruik en verwaarlozing niet langer kijkt naar belangrijke gebieden – zoals de vraag of een oudere volwassene het risico loopt schade te lijden – waardoor een rooskleuriger beeld ontstaat van hoe goed beslissers in de hele staat hun cruciale werk uitvoeren.
In totaal ontdekten de controleurs tien tekortkomingen in de manier waarop de ouderenafdeling toezicht houdt op en toezicht houdt op de 52 provinciale Area Agencies on Aging die essentiële diensten verlenen aan oudere volwassenen – en specifiek in de manier waarop zij onderzoek doen naar beschuldigingen van misbruik, verwaarlozing, zelfverwaarlozing en financiële uitbuiting waarbij mensen van 60 jaar of ouder betrokken zijn.
Bij de bekendmaking van de resultaten merkte DeFoor meerdere keren op dat de afdeling de audit met ongeveer zes maanden uitstelde, grotendeels omdat de gegevensoverdracht traag verliep en toegang werd verleend aan belangrijke medewerkers. Hij gaf geen motieven aan voor wat hij de ‘ongebruikelijk lange’ vertragingen noemde.
Maar uit de reactie van de vergrijzingsafdeling, gekoppeld aan de audit, bleek dat zij een strijdlustige houding aannam, de meeste bevindingen betwistte en auditors ervan beschuldigde onprofessioneel te zijn – zeldzaam gedrag onder overheidsinstanties die het onderwerp zijn geweest van eerdere audits.
In een woensdag vrijgegeven verklaring verdubbelde de woordvoerder van het departement, waarbij hij beweerde dat het kantoor van DeFoor ‘laffe’ politiek speelde, en noemde het besluit om de audit zes weken voor de verkiezingen in november vrij te geven ‘een wanhopige poging om zijn politieke bondgenoten te helpen’.
DeFoor, een Republikein, staat dit jaar niet op de stemming; het kantoor dat hij leidt is een onafhankelijk staatsagentschap. Gouverneur Josh Shapiro, een democraat wiens kantoor toezicht houdt op de vergrijzingsafdeling, stelt zich kandidaat voor herverkiezing, waarbij uit peilingen blijkt dat hij een voorsprong van dubbele cijfers heeft op zijn Republikeinse uitdager.
DeFoor zei woensdag dat dergelijke “persoonlijke aanvallen” de bevindingen van zijn kantoor niet veranderen, en voegde eraan toe dat auditors meer dan drie dozijn aanbevelingen deden om de zwakke punten in het systeem te verhelpen.
“Op welk punt kijkt het Department of Aging in de spiegel en zegt: ‘We hebben misschien een probleem’,” zei DeFoor, en voegde er later aan toe: “Als dit de naald niet in beweging brengt, weet ik niet wat er nog meer zal gebeuren.”
De bevindingen van de auditeur-generaal weerspiegelen veel van de mislukkingen die Spotlight PA heeft gedocumenteerd tijdens zijn twee jaar durende onderzoek naar het beveiligingssysteem voor ouderen in Pennsylvania.
Het onderzoek, Unprotected genaamd, bracht aanzienlijke en aanhoudende tekortkomingen aan het licht in het toezicht van het departement op de vergrijzingsagentschappen in de provincie, wat soms tot verwoestende of catastrofale gevolgen leidde. Het Department of Aging wordt geleid door secretaris Jason Kavulich, die in 2023 werd benoemd door gouverneur Josh Shapiro.
De redactie onthulde onder meer dat oudere volwassenen in steeds grotere aantallen sterven, terwijl hun gevallen van misbruik en verwaarlozing actief worden onderzocht; dat provincies de beschuldigingen van misbruik die zij hadden moeten onderzoeken, ten onrechte hebben afgewezen; en dat het nieuwe monitoringsysteem van de afdeling, bekend als de Comprehensive Aging Performance Evaluation (of CAPE), het voor provincies gemakkelijker zou kunnen maken om te voldoen aan de staatsregels voor het uitvoeren van kwaliteitsonderzoeken.
De auditors van DeFoor hebben zich op veel van diezelfde gebieden verdiept en soortgelijke tekortkomingen aangetroffen.
De audit richtte zich op twee hoofdkwesties: het vermogen van de CAPE om de kwaliteit van onderzoeken naar misbruik en verwaarlozing nauwkeurig te beoordelen; en de training die eerstelijnsmedewerkers en anderen op provinciaal niveau krijgen om hun cruciale werk uit te voeren.
Onder de bevindingen:
- Onder het nieuwe CAPE-systeem controleert het departement de vergrijzingsagentschappen in de provincies slechts één keer per 18 maanden – wat in tegenspraak is met de staatswet die jaarlijkse beoordelingen vereist. Controleurs constateerden zelfs dat sinds de implementatie van CAPE begin 2025 slechts ongeveer de helft van de 52 provinciale vergrijzingsagentschappen was gemonitord, waardoor de afdeling ver achterliep op schema. De CAPE maakt, in tegenstelling tot het systeem dat het verving, niet langer gebruik van een gewogen scoresysteem bij het monitoren van vergrijzingsagentschappen in de provincies – een verandering die de score van een provincie voor het uitvoeren van kwaliteitsonderzoeken naar misbruik en verwaarlozing zou kunnen opdrijven.
- Bij het monitoren van de provincies in het verleden heeft de afdeling zwaardere gewichten toegekend aan ernstiger problemen (zoals wanneer oudere volwassenen gevaar liepen vanwege gebrekkig of onvolledig onderzoek). De CAPE daarentegen weegt alle tekortkomingen hetzelfde, zodat minder ernstige kwesties, zoals administratieve problemen, evenveel worden gescoord als ernstigere problemen. Controleurs stelden ook vast dat de afdeling, in het kader van de CAPE, niet eens meer beoordeelt of oudere volwassenen gevaar liepen bij het monitoren en scoren van de prestaties van de provincie.
- De afdeling beweert ten onrechte dat de staatsregelgeving niet vereist dat onderzoeken naar misbruik en verwaarlozing binnen twintig dagen na ontvangst van een klacht waarbij een oudere volwassene betrokken is, worden afgerond. Staatsregelgeving, aldus de auditors, maakt duidelijk dat de tijdlijn van twintig dagen een vereiste is, en niet een ‘doel’, zoals de afdeling onder Kavulich heeft volgehouden. De afdeling geeft provincies nu ook de mogelijkheid om een reden op te geven voor het niet voldoen aan de eis van twintig dagen en beoordeelt deze onderzoeken als conform, wat resulteert in “potentieel te hoge nalevingsscores” voor provincies.
- De afdeling volgt geen officieel beoordelingsproces wanneer een oudere volwassene overlijdt terwijl het onderzoek naar misbruik en verwaarlozing nog steeds actief wordt onderzocht. Spotlight PA meldde dat de afdeling vóór Kavulich een onderzoek naar sterfgevallen had gelanceerd om de doodsoorzaak op te sporen van elke oudere volwassene die stierf tijdens een actief onderzoek naar misbruik of verwaarlozing. Het departement heeft onder Kavulich een nieuw beleid in gang gezet dat dat proces stopzette en in plaats daarvan de beoordelingen – zij het niet-verplichte – overliet aan de provinciale instanties. De accountants van DeFoor adviseerden de wetgevende macht de staatswet aan te passen, zodat provincies verplicht worden alle verdachte sterfgevallen waarbij oudere volwassenen betrokken zijn, te beoordelen.
- De afdeling stelt geen tijdschema vast voor het onderzoeken van beschuldigingen van financiële uitbuiting, ook al is dit een toenemend probleem onder de ouderengemeenschap.
- De afdeling is er niet in geslaagd ervoor te zorgen dat beslissers en ander personeel op provinciaal niveau dat betrokken is bij het onderzoek naar mishandeling en verwaarlozing van ouderen, adequate training krijgt om hun werk te doen.
Het Department of Aging betwistte het merendeel van de bevindingen van het bureau. Omdat de audit kort na de overstap naar het CAPE-monitoringsysteem begin vorig jaar werd gelanceerd, geeft deze niet “het volledige beeld” weer van de verbeteringen in de manier waarop provincies worden beoordeeld, aldus het departement.
Het ging zelfs zo ver dat accountants werden beschuldigd van het niet naleven van normen van objectiviteit en op feiten gebaseerde en onbevooroordeelde conclusies die gelden voor ‘professionele audits’.
“Het auditrapport is onnauwkeurig in het begrijpen, toepassen en weergeven van de regelgeving, het beleid en de wetten die het ministerie moet volgen in zijn missie om oudere volwassenen te beschermen”, schreef het ouder wordende bureau in zijn reactie. Het kantoor van DeFoor noemde de reactie ‘onprofessioneel en ongegrond’ en een poging om af te wijken van de kritische bevindingen van de audit.
Kavulich vertelde eerder aan Spotlight PA dat hoewel er ruimte is voor verbetering in de manier waarop provincies oudere volwassenen beschermen, er geen sprake is van een “crisis” in het systeem.
De nieuwsorganisatie vroeg aan het kantoor van Shapiro of de gouverneur de kritiek en beschuldigingen van Kavulich tegen het kantoor van DeFoor onderschreef. Shapiro-woordvoerder Rosie Lapowsky weigerde de vraag te beantwoorden en vroeg in plaats van DeFoor: “Ga je ervan uit dat hij professioneel was en zich aan de geaccepteerde auditpraktijken hield?”
Ze ging er niet verder op in en reageerde niet op vervolgvragen.
Spotlight PA heeft gemeld dat een staatswaakhond onder de jurisdictie van Shapiro – het Office of State Inspector General – het toezicht op de beschermende diensten van het Department of Aging heeft onderzocht en in 2024 een rapport heeft opgesteld, maar dat Shapiro’s kantoor heeft geweigerd het bestaan ervan te erkennen en tegelijkertijd beweert dat dergelijke rapporten vertrouwelijk zijn. Eerdere gouverneurs hebben echter de bevindingen van enkele onderzoeken van de inspecteur-generaal openbaar gemaakt.
In een verklaring van woensdag zei senator Wayne Langerholc Jr. (R., Cambria), voorzitter van de kamercommissie die zich bezighoudt met verouderingsproblemen, dat de audit “een huiveringwekkend effect zou moeten hebben op alle inwoners van Pennsylvania”, en drong hij er bij het departement op aan om “onmiddellijke actie te ondernemen … voor de veiligheid van oudere volwassenen in het hele Gemenebest.”
