De laatste tijd houden dr. Ruth Namazzi en haar collega’s elkaar op hun ziekenhuisafdeling met bezorgde blikken aan.
Tussen de behandeling van patiënten door, zegt ze, uiten ze hun zorgen: ‘Malaria is erg koppig’, zeggen ze tegen haar. “‘Het reageert niet op de behandeling.'”
Namazzi is kinderarts bij Mulago Ziekenhuis in Oeganda, waar ze – meerdere keren per dag – een kind opneemt met ernstige malaria.
“Dit zijn zeer ernstig zieke kinderen”, zegt ze, en legt uit dat kinderen een groter risico lopen op ernstige malaria dan volwassenen omdat ze nog geen immuniteit hebben verworven. Ernstige malaria bij een kind kan onder meer gepaard gaan met hoge koorts, convulsies, bloedarmoede, nierbeschadiging en ademnood. “Een kind kan extreem zwak worden. Ze kunnen niet zelfstandig staan of eten.”
Jarenlang heeft Namazzi – die ook docent is aan het Makerere University College of Health Sciences – zich gewend tot een medicijn genaamd artemisinine. Het medicijn is afgeleid van een eeuwenoude Chinese malariabehandeling tientallen jaren geleden herontdekt en heeft miljoenen levens gered. Het maakte zo’n groot verschil dat een van de mensen die hielpen het medische recept nieuw leven in te blazen ontvangen een Nobelprijs voor haar werk.
“Het werkt als magie”, zegt Namazzi. “De parasietenklaring was erg snel (vergeleken met andere malariamedicijnen). Er waren minder complicaties. De sterfte was lager.”
Is de ‘magie’ aan het vervagen?
Maar de laatste tijd werkt die magie niet zo goed.
Nadat een geïnfecteerde mug je heeft gestoken en de malariaparasiet in je lichaam heeft achtergelaten, begint de parasiet zich te vermenigvuldigen. Dat is waar artemisinine in beeld komt. Als het met regelmatige tussenpozen intraveneus wordt toegediend, het kan binnen enkele uren de meeste parasieten in het bloed van een patiënt doden. Maar nu heeft Namazzi patiënten gezien waarbij het medicijn enkele dagen nodig heeft om te werken.
Ze wilde begrijpen wat er aan de hand was. Dus werkte ze samen met anderen om erachter te komen. Ze hadden verschillende hypothesen: misschien is de dosis te klein of misschien voltooien de patiënten niet de volledige medicatiekuur.
Maar het was iets heel anders: een zorgwekkende nieuwe wending.
Tussen 2021 en 2022 bestudeerden de onderzoekers in Jinja, Oeganda, 100 kinderen met ernstige malaria, waarbij ze hun bemiddelingsinname nauwlettend in de gaten hielden en regelmatig de parasietenbelasting in hun bloed evalueerden.
“Wat we ontdekten was dat kinderen met ernstige malaria aanwijzingen hebben voor resistentie tegen geneesmiddelen”, zegt Dr. Chandy Johndirecteur van het Ryan White Center for Infectious Diseases and Global Health van de Indiana University School of Medicine. Hij was co-auteur van de studie, die donderdag werd gepubliceerd in het medische tijdschrift JAMA en werd gepresenteerd op de jaarlijkse conferentie van de American Society of Tropical Medicine and Hygiene. “De reden dat dit belangrijk is, is omdat kinderen met ernstige malaria het grootste risico lopen om te overlijden.”
Malaria doodt meer dan een half miljoen mensen elk jaar zijn het vooral jonge kinderen in Afrika. Deze studie is de eerste keer dat onderzoekers tekenen van resistentie hebben gedocumenteerd bij Afrikaanse kinderen met ernstige malaria. Naar schatting krijgen jaarlijks één tot vijf miljoen kinderen in Afrika ernstige malaria, zegt John. In tegenstelling tot patiënten met ongecompliceerde malaria hebben deze kinderen weinig andere mogelijkheden voor malariamedicijnen.
“Klinisch gezien is dit zeer zorgwekkend omdat er nog steeds veel malaria is in Afrika”, zegt Kasturi Haldareen professor in de biologische wetenschappen aan de Universiteit van Notre Dame die al tientallen jaren malaria bestudeert en niet bij dit onderzoek betrokken was.
Drie zorgen
Terwijl de auteurs van het onderzoek de bevindingen bestudeerden, waren ze bezorgd over drie dingen: ten eerste ontdekten ze dat het bij 11 van de 100 kinderen langer dan normaal duurde – meer dan 5 uur – voordat artemisinine minstens de helft van de parasieten in de bloedbaan doodde. Volgens de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie worden deze kinderen geacht gedeeltelijke resistentie tegen medicijnen te hebben. (Het is geen volledige weerstand, want de kinderen werden uiteindelijk wel beter.) “Denk er eens over na: ongeacht welke infectie worden meer dan 10 van de 100 mensen die je behandelt niet (snel) beter. Dat is echt behoorlijk erg”, zegt Haldar.
Tijd is belangrijk, want “hoe langer je een hoge parasietenbelasting hebt, hoe groter de kans dat je slechte resultaten krijgt – en dat is de dood, maar er zijn ook andere complicaties”, zegt John. “Overlevenden (van ernstige malaria) kunnen langetermijneffecten hebben. Ongeveer 25% van hen krijgt een neurologische ontwikkelingsstoornis. En we kijken nu ook naar nierbeschadiging.”
Ten tweede ontdekten de onderzoekers dat sommige kinderen besmet waren met een malariaparasiet die was gemuteerd; het veranderde gen dat ze in deze parasiet vonden, wordt in verband gebracht met resistentie tegen malariamedicijnen.
Tenslotte ontdekten de onderzoekers tekenen van resistentie tegen een oraal antimalariamiddel waarmee kinderen vaak naar huis worden gestuurd: artemether lumefantrine. Het medicijn moet ervoor zorgen dat er geen parasieten in het lichaam achterblijven. Maar ongeveer 10% van de patiënten waarvan de artsen dachten dat ze beter waren, werd binnen een maand opnieuw ziek.
“Dus de combinatie (van medicijnen) zou malaria moeten wegnemen, maar we zijn er niet helemaal van afgekomen”, zegt John. Hij zegt dat dit een indicatie is dat de parasiet mogelijk ook resistentie ontwikkelt tegen artemether lumefantrine.
Hoewel experts zich zorgen maken over dit alles, zeggen ze dat het niet geheel verrassend is.
Er is al eerder resistentie tegen artemisinine waargenomen. En het is logisch: ziekten evolueren om medicijnen te omzeilen. In de afgelopen paar jaar hebben onderzoeken in Oost-Afrika een gedeeltelijke resistentie tegen artemisinine aangetoond bij kinderen met ongecompliceerde malaria. Bovendien “is dit vrij gelijkaardig aan wat er is gebeurd in Zuidoost-Azië, waar klinische resistentie tegen (artemisinine) bestaat”, zegt Haldar.
Ze zegt dat de situatie in Zuidoost-Azië anders is omdat de malariacijfers lang niet zo hoog zijn als in Afrika, “en (onderzoekers) begrijpen de Zuidoost-Aziatische parasieten – hun genetica en hun resistentieprofielen tegen geneesmiddelen – waarschijnlijk een stuk beter dan wij de Afrikaanse parasieten. ”
Toch kunnen er lessen worden getrokken uit Zuidoost-Azië, waaronder zorgvuldige monitoring om na te gaan hoe wijdverspreid de resistentie is en of er nieuwe mutaties zijn. Namazzi zegt dat het ook belangrijk is om ervoor te zorgen dat patiënten – met zowel ongecompliceerde malaria als ernstige malaria – hun volledige dosis medicatie blijven gebruiken om niet nog meer resistentie te kweken.
“Een andere les is dat zodra je je bewust bent van het probleem, je aan een oplossing moet gaan denken”, zegt John.
Wetenschappers in Afrika en Zuidoost-Azië onderzoeken of het voorschrijven van een aanvullend – derde – malariamedicijn de gedeeltelijke resistentie zou kunnen bestrijden. Naast de medicatieopties die al bestaan, zegt Haldar dat de studie ‘een grotere behoefte aan nieuwe behandelingen’ laat zien. Maar, zegt ze, “de ontwikkeling van een nieuw medicijn is een heel lang proces” en er is geen enkel nieuw medicijn klaar om de plaats van artemisinine in te nemen.
Deskundigen zeggen dat één ding hen hoop geeft: in de afgelopen jaren zijn malaria vaccins beschikbaar zijn gekomen.
“Wij allemaal in het veld hebben het gevoel dat het hier een race is – dat we malaria moeten verslaan voordat er wijdverbreide resistentie tegen geneesmiddelen ontstaat”, zegt John.
