De informatie waar duizenden Pennsylvanians op vertrouwen om zorgverleners te vinden en afspraken te plannen, is vol met onnauwkeurigheden die vaak maanden gaan zonder te worden gecorrigeerd, in strijd met de federale vereisten, volgens een studie in opdracht van de Staatsverzekeringsafdeling.
Verzekeringsmaatschappijen zijn wettelijk verplicht om up-to-date lijsten van zorgverleners in hun netwerken te publiceren. Maar de studie, gebaseerd op enquêtes van meer dan 7.700 providers in alle acht bedrijven die verzekeringsplannen verkopen via de Affordable Care Act Marketplace van de staat, vond wijdverbreide onnauwkeurigheden in die aanbiedingen.
Een record van 490.000 Pennsylvanians kochten verzekeringsdekking via de ACA -markt van de staat, Pennie, tijdens de open inschrijvingsperiode voor 2025, volgens de verzekeringsafdeling.
Fouled Directory Information werd vaak maandenlang niet geadresseerd, bleek uit de studie – ondanks een federale wet die vereist dat verzekeringsmaatschappijen de aanbiedingen van de aanbieder elke 90 dagen minimaal bijwerken. De wet vereist ook verzekeraars om te zuiveren van hun mappenaanbieders wier informatie zij niet kunnen verifiëren. Het ministerie van Staatsverzekering is verantwoordelijk voor het handhaven van de wet in Pennsylvania.
Consumenten vertrouwen op deze mappen om verzekeringsplannen te kiezen, afspraken te maken en hogere medische rekeningen te vermijden door providers te vinden die in het netwerk zijn. Wanneer die informatie onnauwkeurig is, hebben patiënten meer kans om helemaal uit te stellen of af te zien van de zorg, zei Simon Haeder, universitair hoofddocent aan de Texas A&M University en de auteur van de studie.
Onjuiste directory -informatie “klinkt als een technisch probleem”, maar “het is echt, heel belangrijk,” zei Haeder. “Alleen omdat u een verzekeringskaart heeft, betekent niet dat u toegang hebt tot zorg.”
Een woordvoerder van de verzekeringsafdeling zei dat ambtenaren zich zorgen maken over de bevindingen van het onderzoek en “zal volgens haar jurisdictie alle onnauwkeurigheden in het rapport aanpakken.” De afdeling heeft het rapport opdracht gegeven om te begrijpen hoe verzekeringsmaatschappijen zich aan de vereisten van de Federal No Surprises Act aanpassen, zei de woordvoerder, en het hebben van specifieke gegevens zal het in staat stellen ‘gerichte oplossingen’ te ontwikkelen.
De studie, uitgevoerd in de loop van 2022 en 2023, omvatte een reeks “geheime shopper” -quêtes van duizenden aanbiedervermeldingen – in totaal meer dan 28.100 telefoontjes.
Toen de eerste enquête problemen vond, volgden bellers enkele maanden later op om te bepalen of de fouten waren gecorrigeerd. In veel gevallen hadden ze dat niet: beide follow-upquêtes ontdekten dat meer dan 40% van de aanbiedingen van de provider aanvankelijk als onjuist werd geïdentificeerd, nog steeds ten minste één stuk verkeerde informatie opgenomen.
De meest voorkomende fout was onnauwkeurige contactgegevens, gevolgd door onjuiste informatie over de medische specialiteit van een arts; Info over de vraag of een provider in het netwerk minder kans had om verkeerd te zijn.
Een niveau van onnauwkeurigheid in aanbiedervermeldingen is onvermijdelijk omdat de industrie dynamisch is: artsen verplaatsen kantoren, samenvoegen hun praktijken en veranderen hun telefoonnummers en de verzekering die ze zullen accepteren. Maar de aanhoudende fouten roepen vragen op over de vraag of verzekeraars voldoen aan een federale wet die bedoeld is om het probleem aan te pakken, betoogde de studie.
De No Surprises Act, die van kracht werd in 2022, is bedoeld om consumenten landelijk te beschermen tegen onverwachte rekeningen buiten het netwerk. De federale wet vereist dat verzekeringsmaatschappijen hun provider -mappen ten minste om de 90 dagen bijwerken. Maar de enquêtes ontdekten dat onnauwkeurige informatie vaak niet werd gecorrigeerd na een gemiddelde van 190 – of zelfs 540 – dagen, waardoor “substantiële zorgen” werden gedaan over de vraag of bedrijven de wet volgen.
“De gegevens voegt een andere zorgvoering toe aan de reeds bestaande bezorgdheid over wijdverbreide onnauwkeurigheid,” zei Haeder. “Dit zijn niet alleen tijdelijke problemen wanneer iemand bijvoorbeeld beweegt en het een beetje tijd kost om het te bespreken.”
Uit de studie bleek ook dat verzekeringsmaatschappijen slechte info hebben verwijderd tegen aanzienlijk verschillende tarieven. Uit een vervolgonderzoek bleek dat Ambetter 35% van de onnauwkeurige lijsten verwijderde, terwijl Independence Blue Cross 9% verwijderde.
Sommige van de variaties kunnen worden verklaard door verschillen in geografie, zei Haeder – verzekeraars die meestal klanten inschrijven in stedelijke gebieden waar meer artsen waarschijnlijk meer provideromzet zien, wat de kans op onnauwkeurigheden vergroot. Maar de variatie geeft ook aan dat bedrijven verschillende benaderingen hanteren voor het verifiëren en bijwerken van directory -informatie, en dat sommigen meer middelen aan de taak plegen dan anderen, concludeerde de studie.
Om het probleem aan te pakken, beveelt de studie verschillende beleidswijzigingen aan. Het Staatsverzekeringsafdeling zou verzekeraars kunnen eisen dat ze de stappen delen die ze nemen om de informatie van de provider bij te werken. Aanbieders wier details niet correct kunnen worden geverifieerd, kunnen uit mappen worden gehouden. De afdeling kan ook het bestrijden van verzekeraars en providers die niet aan de wet voldoen door steilere boetes en boetes uit te geven, suggereert de studie.
Een woordvoerder van de verzekeringsafdeling zei dat het bureau samenwerkt met verzekeraars, providers en andere belanghebbenden om de aanbevelingen te bespreken en oplossingen te identificeren.
Gevraagd naar de bevindingen van de studie, vertelden verzekeraars Spotlight PA dat het handhaven van nauwkeurige mappen een industriële uitdaging is die nauw samenwerkt met dokterskantoren en ziekenhuizen. Sommigen zeiden ook dat ze zich inzetten om samen te werken met de verzekeringsafdeling om de bevindingen van het rapport aan te pakken.
Onnauwkeurige providermappen zijn een langdurig probleem, goed gedocumenteerd in jaren van studies door nationale en federale toezichthouders en onafhankelijke onderzoekers.
“Dit was geen verrassende bevinding,” zei Patrick Keenan, directeur van beleid en partnerschappen bij het Pennsylvania Health Access Network, dat pleit voor betaalbare gezondheidszorg.
“Het maakt deel uit van een alomtegenwoordig en hardnekkig patroon wanneer patiënten geen toegang hebben tot voldoende artsen, of artsen die ze denken dat ze toegang hebben – dat doen ze eigenlijk niet.”
