Een nieuw rapport dat donderdag door de staatsverzekeringsafdeling is vrijgegeven, zou wetgevers een weg vooruit kunnen bieden om in moeilijkheden verkerende apotheken te helpen.
Er werd gekeken naar de potentiële impact van het eisen van bedrijven die apotheekvoordelenmanagers (PBM’s) worden genoemd, om apothekers hogere vergoedingen te betalen voor het invullen van recepten.
Apotheken in heel Pennsylvania zijn in een alarmerend tempo gesloten. Sinds 2020 zijn er in het Gemenebest meer dan 1.000 gesloten. Veel apothekers geven de schuld aan PBM’s, die tussenpersonen zijn in de farmaceutische toeleveringsketen.
Deze bedrijven worden ingehuurd door verzekeringsmaatschappijen om hun receptvoordelen te beheren. In die rol onderhandelen zij over de geneesmiddelenkosten tussen verzekeraars en geneesmiddelenfabrikanten. Ze zijn ook verantwoordelijk voor het vergoeden van apotheken wanneer patiënten een verzekering gebruiken om de kosten van recepten te dekken.
Maar apothekers zeggen dat die vergoedingen in de loop van de tijd zijn gekrompen, tot het punt waarop ze moeite hebben om winst te maken. Vanwege de omvang van PBM’s zeggen apothekers dat ze vastlopen in het accepteren van de voorwaarden van hun contracten of mogelijk grote aantallen klanten verliezen.
Slechts drie PBM’s zijn verantwoordelijk voor de verwerking van ruwweg 80% van alle claims voor geneesmiddelen op recept in Amerika, en elk daarvan maakt deel uit van grotere zorgconglomeraten die ook eigenaar zijn van grote apotheekketens en zorgverzekeraars.
Apothekers pleiten al jaren voor wetgeving die PBM’s verplicht om deze te vergoeden op basis van de nationale gemiddelde kosten voor de aanschaf van een medicijn, plus een verstrekkingsvergoeding die de kosten van materialen zoals flessen en etiketten zou helpen dekken, evenals de tijd die medewerkers besteden aan het invullen van een script.
Maar staatswetgevers hebben zich historisch gezien verzet, omdat ze zich zorgen maakten over de manier waarop de verandering de geneesmiddelenkosten en de prijzen voor gezondheidszorg zou kunnen beïnvloeden.
Maar de studie concludeerde dat de impact op de geneesmiddelenkosten en de gezondheidszorgtarieven ‘minimaal’ zou zijn, terwijl het een grote zegen zou zijn voor onafhankelijke apotheken en apotheken die niet zijn aangesloten bij grote PBM’s.
De verzekeringsafdeling, die strikt keek naar de uitgaven van klanten met plannen die door de werkgever werden gedekt, ontdekte dat onafhankelijke apothekers gemiddeld genomen een verstrekkingsvergoeding van $ 1 of minder per ingevuld recept krijgen.
Apothekers zeggen dat de werkelijke kosten van het invullen van een script, inclusief materialen en de tijd van medewerkers, dichter bij de $ 10 of hoger liggen.
Daarom heeft de afdeling onderzocht wat er zou kunnen gebeuren als PBM’s een verstrekkingsvergoeding van $ 10,49 zouden betalen aan onafhankelijke en niet-gelieerde apotheken (dat wil zeggen degenen waarmee ze geen financiële banden hebben) en hen bovendien de kosten van het medicijn zouden vergoeden op basis van nationale gemiddelden. Ze beweren dat dit de drugsuitgaven tussen 2022 en 2024 met ongeveer 55,7 miljoen dollar zou hebben doen stijgen, oftewel minder dan 1% van de totale uitgaven.
Voorstanders zeggen dat het onderzoek de zorgen zou moeten wegnemen van wetgevers die bezorgd waren over de potentiële impact van wetgeving die hogere terugbetalingspercentages vereist.
“Voor mij betekent dat dat het een makkelijke lift is en iets dat zou moeten gebeuren omdat apotheken in zo’n snel tempo sluiten”, zegt Rob Frankil, uitvoerend directeur van de Philadelphia Association of Retail Druggists. “Omdat het veel zou betekenen voor apotheken en niet zo’n nadelige impact zou hebben op verzekeringsmaatschappijen en patiënten, lijkt het erop dat dit zou moeten gebeuren.”
Greg Lopes, woordvoerder van de Pharmaceutical Care Management Association, een handelsgroep die de grootste PBM’s van het land vertegenwoordigt, is het daar niet mee eens.
“Het heffen van belasting op elk recept dat in Pennsylvania wordt verstrekt, zal resulteren in veel hogere medicijnkosten voor patiënten in Pennsylvania”, zei hij.
Hij zei ook dat PBM’s al hun steentje bijdragen om de sluiting van apotheken tegen te gaan.
“We kunnen ons werk niet doen zonder apotheken”, zei Lopes in een verklaring. “Daarom bieden PBM’s innovatieve, transparante terugbetalingsprogramma’s, bieden ze hogere vergoedingen aan apotheken op het platteland en bouwen ze apotheeknetwerken op om onafhankelijke apotheken te ondersteunen. Samen kunnen deze benaderingen de druk op het bredere gezondheidszorgsysteem verminderen en tegelijkertijd hoogwaardige zorg leveren.”
Een woordvoerder van het kantoor van gouverneur Josh Shapiro weigerde commentaar te geven toen hem werd gevraagd of hij de wetgeving op basis van het onderzoek zou steunen. In plaats daarvan zei hij dat het rapport voorlopig voor zichzelf kon spreken.
Woordvoerders van de leiders van de Republikeinse caucus in de Senaat, meerderheidsleider Joe Pittman (R-Indiana) en senaatspresident Pro Tempore Kim Ward (R-Westmoreland) reageerden niet op vragen van de Capital-Star.
Een woordvoerder van de Democratische caucus in het Huis van Afgevaardigden weigerde specifieke vragen te beantwoorden over de vraag of wetgevende leiders dergelijke wetgeving zouden bevorderen, maar verwees in plaats daarvan naar een verklaring van vertegenwoordiger Jessica Benham (D-Allegheny). Ze was een belangrijke speler bij het doorvoeren van de PBM-hervormingswet uit 2024.
Benham vertelde de Capital-Star dat ze een veelzijdige aanpak overweegt om in moeilijkheden verkerende apotheken te helpen.
“Ik vertegenwoordig een zeer stedelijk gebied dat niettemin nog steeds wordt getroffen door deze apotheeksluitingen”, zei Benham. “Mijn collega’s die gebieden vertegenwoordigen die meer voorstedelijk en landelijk zijn, zien absoluut woestijnen van apotheken opduiken en groeien. In de gesprekken over woestijnen in de gezondheidszorg is een apotheek op veel plaatsen de gezondheidszorgaanbieder die het dichtst bij een individu staat.”
Voor veel inwoners van Pennsylvania zijn apotheken niet alleen een plek om recepten op te halen. Ze zijn de dichtstbijzijnde en gemakkelijkste plek om gratis medisch advies te krijgen van een getrainde professional.
Benham hielp het initiatief nemen om de wet uit 2024 goed te keuren die de staatsregulering van PBM’s verscherpt, gericht op het beperken van praktijken die bekend staan als patiëntsturing, waarbij ze patiënten naar apotheken duwen die eigendom zijn van hun moederbedrijf, en de prijzen spreiden. Dat is wanneer apotheekvoordelenbeheerders verschillende apotheken tegen verschillende tarieven vergoeden, waardoor een voorkeursbehandeling wordt gegeven aan degenen die financieel aan hen verbonden zijn.
Maar die regelgeving had alleen gevolgen voor PBM’s die werkten met zorgplannen die door werkgevers werden betaald. De laatste tijd concentreert ze zich daarom op een ander deel van de gezondheidszorgmarkt: Medicaid.
Deze sessie steunde ze een wetsvoorstel dat ervoor zou zorgen dat het Pennsylvania Department of Human Services één enkele PBM zou inhuren om medicijnen op recept te verstrekken voor alle door de staat gesteunde Medicaid-plannen. Dat zou de staat in staat stellen de vergoedingstarieven voor apotheken vast te stellen.
Het is gebaseerd op een soortgelijk programma dat onlangs in Ohio is geïmplementeerd. De staat zegt dat het de belastingbetaler in slechts twee jaar tijd 140 miljoen dollar heeft bespaard en tegelijkertijd apotheken heeft geholpen door betere vergoedingen te bieden.
Maar nu ziet Benham een andere manier om apotheken te helpen: het implementeren van de minimale vergoedingsniveaus die zijn bestudeerd in het rapport van het Insurance Department, waardoor ze klanten kunnen bedienen met verzekeringsplannen die door hun werkgevers worden gedekt.
“Dat wordt een nieuw project,” vertelde ze aan de Capital-Star. “Ik weet nog niet wie die strijd gaat leiden, maar het is echt geweldig om een coalitie te hebben van mensen die genoeg beleidstalenten hebben op het gebied van het onderwerp dat we kunnen verdelen en heersen.”
Benham maakt deel uit van een tweeledige en tweekamerige groep wetgevers, de Pennsylvania Community Pharmacy Caucus. In de respectievelijke caucuses in het Huis en de Senaat zitten wetgevers die zich jarenlang hebben verdiept in de manier waarop ze apotheken kunnen helpen en PBM’s kunnen reguleren.
Maar beide stukken wetgeving die zij overweegt, kunnen een grote inspanning vergen.
“Ik weet niet wat de timing betreft of dit iets is waar we dit jaar noodzakelijkerwijs veel beweging in zullen zien,” zei ze. “Het zal zeker een prioriteit van mij worden, maar de prioriteiten van de achterban bereiken niet altijd het niveau dat door de leiding of door de regering van de gouverneur wordt overwogen. Maar de regering heeft een heel goed begrip van de rol van PBM’s. Ik heb daar altijd een goede werkrelatie gehad.”
Andere staten hebben al soortgelijke wetgeving aangenomen.
Alabama heeft onlangs een wetsvoorstel goedgekeurd dat de terugbetalingstarieven van apotheken koppelt aan de gemiddelde kosten voor de aanschaf van medicijnen over de hele staat, plus een uitgiftevergoeding van $ 10,64.
Montana heeft een wetsvoorstel aangenomen dat eist dat onafhankelijke apotheken op de commerciële markt worden vergoed tegen de nationale kosten voor de aanschaf van geneesmiddelen plus een uitgiftevergoeding van $ 15.
