Ebola is een sluwe ziekteverwekker.
Nadat het via de brug van lichaamsvloeistoffen naar een nieuw persoon is gesprongen, gaat het rechtstreeks naar de belangrijkste immuuncellen. Bij typische infecties helpen deze immuuncellen een gerichte reactie op het virus op te zetten met als doel het op te ruimen. Maar het virus dat Ebola veroorzaakt, schakelt deze reactie op de een of andere manier uit.
“Die adaptieve immuunrespons waar we op hopen in termen van het verkrijgen van volledige klaring wordt vaak zeer sterk vertraagd”, zegt hij John Connoreen viroloog aan de Universiteit van Boston.
Dat geeft het virus een voorsprong bij de snelle verspreiding door het lichaam. Het gaat eerst naar de lymfeklieren en vervolgens naar de milt, lever en nieren, waarbij het deze weefsels repliceert en beschadigt.
“De reinigings- en afvalverwerkingseenheden van het lichaam maken een back-up, en dat komt terecht in het bloedsysteem, (en) dat heeft veel negatieve gevolgen”, zegt Connor.
Op dit punt maakt het immuunsysteem nog steeds geen antilichamen aan die de indringer markeren voor klaring door andere cellen. Maar het immuunsysteem heeft gevoeld dat er iets mis is en lokt een meer brute reactie uit. Bij veel ebolapatiënten kan deze reactie te ver gaan, waardoor een waanzinnige immunologische activiteit ontstaat die bekend staat als een cytokinestorm – genoemd naar de eiwitten die een ontstekingsreactie opwekken.
“Dat kan leiden tot veel bijkomende schade in plaats van tot gerichte verwijdering van virussen uit geïnfecteerde cellen”, zegt Connor, die bijdraagt aan meervoudig orgaanfalen. Latere symptomen zijn onder meer braken en diarree, waardoor patiënten meer dan 2,5 liter vocht per dag kunnen verliezen. In sommige gevallen raken de bloedvaten zo beschadigd dat ze gaan lekken. Het verliezen van al dit vocht is vaak de doodsoorzaak van ongeveer de helft van de geïnfecteerde patiënten.
Maar dit hoge sterftecijfer is niet onvermijdelijk, zelfs als er geen goedgekeurde behandelingen tegen het virus bestaan.
Wat artsen ondersteunende zorg noemen – het vervangen van vloeistoffen, het beheersen van de bloeddruk, het behandelen van andere infecties – kan helpen patiënten lang genoeg in leven te houden zodat hun lichaam de stealth-manoeuvres van het Ebolavirus kan tegengaan. Maar zulke zorg is vaak onbereikbaar voor patiënten in de epicentra van Ebola-uitbraken, inclusief die in het epicentrum momenteel verspreid in de Democratische Republiek Congo, vanwege de gebrekkige medische voorzieningen.
Basisondersteuning is moeilijk te leveren
Krutika Kuppalli herinnert zich nog haar eerste dag bij het behandelen van ebolapatiënten in Port Loko, Sierra Leone.
De arts voor infectieziekten, nu verbonden aan het UT Southwestern Medical Center, arriveerde daar in november 2014 om te helpen bij de zorg voor patiënten tijdens de enorme Ebola-uitbraak in West-Afrika, waarbij meer dan 11.000 mensen omkwamen.
“Het was echt moeilijk”, zegt ze. “Ik herinner me dat ik de eerste dag naar binnen ging. Ik heb nog steeds het beeld in mijn gedachten van deze drie patiënten die over het bed lagen, en ik wist niet of ze nog leefden of niet.”
Haar belangrijkste taak was het helpen van haar patiënten bij het vervangen van verloren vloeistoffen. Ze zou proberen patiënten orale rehydratatiezouten te laten drinken, vergelijkbaar met Pedialyte, als ze het binnen de perken konden houden. “Het smaakt echt verschrikkelijk”, zegt ze. Als ze dat niet konden, zou een infuus verloren vocht en elektrolyten kunnen vervangen.
In tijden van een ebola-uitbraak is dat soort basiszorg moeilijk te bieden, zegt ze.
“Allereerst moet je alle PBM’s aantrekken om de behandelafdeling te betreden”, zei ze. “Ik ben van top tot teen bedekt met een Tyvek-pak, een gezichtsmasker, een veiligheidsbril en dubbele handschoenen. Ik kan niet veel doen om een patiënt te beoordelen, behalve naar hem kijken.”
In de tropen is oververhitting van persoonlijke beschermingsmiddelen een groot probleem, zegt Armand Sprechereen arts bij Artsen Zonder Grenzen. “Als je zweet, verdampt het niet, raak je de warmte niet kwijt, maar blijven het alleen maar plassen in je laarzen”, zegt hij. “Als je de persoonlijke beschermingsmiddelen aantrekt, begint de klok te lopen. Flauwvallen is een reële mogelijkheid, en artsen hebben slechts ongeveer 45 minuten per keer.
Tijdens die vensters moeten ze tientallen patiënten zien. Binnen dergelijke beperkingen kan een gezondheidszorgwerker slechts een bepaalde hoeveelheid doen.
“Mensen praten ongeveer 15 minuten met hun artsen, maar dat is niet genoeg. Stel je voor dat je vijf minuten met je arts praat als je ebola hebt”, zegt Craig Spencereen arts voor spoedeisende geneeskunde aan de Brown University die ebolapatiënten in Guinee behandelde. “Dat was gewoon de realiteit van het feit dat we niet genoeg providers hadden en niet over de middelen beschikten die we nodig hadden.”
Verschillen in de zorg
Spencer ervoer een heel andere realiteit toen hij in 2014 zelf met ebola terugkeerde uit Guinee. Nadat hij symptomen kreeg, belandde hij in het Bellevue Hospital in New York.
“In Guinee zorgde ik op elk moment voor 30 tot 40 patiënten. In de VS waren er waarschijnlijk altijd 30 tot 40 zorgverleners aanwezig om voor mij te zorgen”, zegt hij. Deze zorgverleners bevonden zich in kamers met airconditioning, waardoor ze meer tijd met Spencer konden doorbrengen. Ze zouden ook een hele reeks tests kunnen uitvoeren om de behandeling van Spencer precies op maat te maken en vochtverlies bij te houden, iets wat grotendeels niet beschikbaar was waar hij in Guinee werkte.
Amerikaanse ziekenhuizen met ebolapatiënten zouden zelfs nog meer gespecialiseerde zorg kunnen bieden, zoals dialyse om beschadigde nieren te compenseren, of patiënten aan beademingsapparatuur te zetten om te helpen ademen.
“Het was schijnbaar onbeperkte toegang tot alles en nog wat je nodig zou kunnen hebben om je overlevingskansen te vergroten”, zegt hij. Het verschil in uitkomst is duidelijk: van de elf mensen die ooit in de VS voor Ebola zijn behandeld, hebben er negen het overleefd. Dat is een dramatisch hoger overlevingspercentage dan in 2014 in West-Afrika, waar slechts ongeveer de helft van de patiënten de behandelingsklinieken verliet.
Sindsdien nieuw Ebola-vaccins en behandelingen hebben de zorg voor patiënten eenvoudiger gemaakt. Maar de zorg voor patiënten nu in de Democratische Republiek Congo kan vergelijkbaar zijn met wat er gebeurde tijdens de uitbraak van 2014, aangezien de vaccins en behandelingen die voor die stam zijn ontwikkeld niet zijn goedgekeurd voor de zeldzamere Ebola-soorten circuleert nu. Bovendien zou het aanhoudende conflict in het noordoosten van de DRC het sturen van klinische zorgteams nog moeilijker kunnen maken.
“Het doel is om een hogere zorgstandaard te kunnen bieden dan tien jaar geleden”, zegt Spencer. “Maar ik denk dat het in eerste instantie een behoorlijk botte beoordeling zal zijn in termen van wat we kunnen doen.”
